AGB Hochzeiten

1 Geltung / Allgemeines

1) Die nachfolgenden AGB gelten für alle von Jasmin Pieber Fotografie durchgeführten Aufträge, Angebote, Lieferungen und Leistungen. Soweit keine abweichende Vereinbarung getroffen, gelten die AGB auch für alle zukünftigen Aufträge ein und desselben Auftraggebers. Die AGB dienen der Regelung und Klarstellung einiger Inhalte des Auftragsverhältnisses, welches sich im Übrigen nach dem Inhalt des einzelnen Auftrages bestimmt. Änderungen oder Ergänzungen dieser AGB bedürfen der Schriftform und müssen als solche ausdrücklich gekennzeichnet sein. Die Vertragsparteien sind sich einig, dass ausschließlich die vorliegenden AGB des Auftragnehmers gelten sollen. Etwaige Geschäftsbedingungen des Auftraggebers finden keine Anwendung. Haben die Vertragsparteien abweichende Vereinbarungen getroffen, welche schriftlich niedergelegt wurden, so gehen diese den vorliegenden AGB vor.
(2) Der Auftragnehmer kann die Fotografien selbst oder durch Dritte durchführen lassen.
(3) “Fotografien” im Sinne dieser AGB sind alle vom Auftragnehmer hergestellten Produkte, gleich in welcher technischen Form oder in welchem Medium sie erstellt wurden oder vorliegen (Papierbilder, Bilder auf Leinwand, Bilder in digitalisierter Form auf CD/DVD oder sonstigen Speichermedien, Dia Positive, Negative usw.). Der Auftraggeber erkennt an, dass es sich bei dem vom Auftragnehmer gelieferten Bildmaterial um urheberrechtlich geschützte Lichtbildwerke im Sinne von § 2 Abs.1 Ziff. 5 Urheberrechtsgesetz handelt.
(4) Hat der Auftraggeber dem Fotografen / Veranstalter keine ausdrückliche Weisungen hinsichtlich der Gestaltung der Lichtbilder gegeben, so sind Reklamationen bezüglich der Bildauffassung sowie der künstlerisch-technischen Gestaltung ausgeschlossen. Dem Auftraggeber ist insbesondere der Stil des Fotografen bekannt. Wünscht der Auftraggeber während oder nach der Aufnahmeproduktion Änderungen, so hat er die Mehrkosten zu tragen. Der Fotograf behält den Vergütungsanspruch für bereits begonnene Arbeiten. Es gilt der Dienstvertrag im Sinne § 611 BGB.
(5) Bei Personenaufnahmen und bei Aufnahmen von Objekten, an denen fremde Urheberrechte, Eigentumsrechte oder sonstige Rechte Dritter bestehen, ist der Auftraggeber verpflichtet, die für die Anfertigung und Nutzung der Bilder erforderliche Zustimmung der abgebildeten Personen und der Rechteinhaber einzuholen.
(6) Grundlage für den Vertrag ist das jeweilige Angebot vom Auftragnehmer, in dem alle vereinbarten Leistungen sowie die Vergütung festgeschrieben werden. Diese Angebote vom Auftragnehmer sind freibleibend und unverbindlich.
(7) Der Vertrag kommt mit der schriftlichen Erteilung des angebotenen Auftrages zustande.
(8) Die vom Auftragnehmer angebotenen Leistungen sind vom Kunden zu überprüfen und schriftlich oder durch Zahlung der Honorarvorkasse zu bestätigen.
(9) Ist das Fotografieren seitens der Trauungsstätte während der Trauung nicht erwünscht, so trägt der Auftragnehmer keine Verantwortung für fehlende Fotografien während einer Zeremonie. Es liegt in der Verantwortung des Brautpaares sich diesbezüglich rechtzeitig zu informieren und eine Genehmigung seitens der Trauungsstätte einzuholen.
(10) Ist das Fotografieren während Teilen oder der kompletten Trauung durch den durchführenden Pfarrer, Pastor, Standesbeamten o.ä. verboten oder eingeschränkt, kann kein Schadensersatz geltend gemacht werden und keine Teil-Rückzahlung des Honorars gefordert werden. Des Weiteren wird keine Haftung für eine Nichterfüllung von bestimmten Motiven übernommen, besonders wenn die Nichterfüllung aus dem Mitfotografieren von Mitbewerbern oder Gästen des Auftraggebers resultiert.

2 Mitwirkung des Auftraggebers

(1) Der Auftraggeber hat dafür Sorge zu tragen, dass dem Fotograf alle für die Ausführung des Auftrags erforderlichen Informationen rechtzeitig vorliegen (Wegbeschreibungen, Sonderwünsche etc.).
(2) Wird der Fotograf für eine Hochzeit oder sonstige Veranstaltung gebucht, wird der Auftraggeber dem Fotografen eine Person mit Kontaktdaten benennen, die ihm während der betreffenden Veranstaltung sowie 3 Stunden vor deren Beginn als verantwortlicher Ansprechpartner für Rückfragen zur Verfügung steht.

3 Vertragsabschluss

(1) Die Angebote der Fotografin sind grundsätzlich freibleibend. Sie stellen lediglich die Aufforderung an den Kunden dar, einen entsprechenden Auftrag zu erteilen. Ein Vertrag kommt – unter Geltung der nachfolgenden Bedingungen erst mit der textlich oder elektronisch übermittelten Bestätigung oder Zusendung des Auftrags (z.B. per E-Mail) zustande und der bezahlten Terminreservierungsgebühr.

4 Nutzungs- und Urheberrecht

(1) Dem Fotograf steht das ausschließliche Urheberrecht an allen im Rahmen des jeweiligen Auftrages gefertigten Fotos zu. Urheberrechte sind laut Urheberrechtsgesetz nicht übertragbar. Der Auftragnehmer wird sich vom Fotografen das ausschließliche Nutzungsrecht für alle Arten der Nutzung, ob bekannt oder unbekannt, übertragen lassen.
(2) Der Auftragnehmer überträgt jeweils ein einfaches Nutzungsrecht an den Fotos auf den Auftraggeber. Dieses beinhaltet ausschließlich die private, nicht kommerzielle Nutzung. Jede Veränderung, Weiterbearbeitung (z.B. durch Foto-Composing, Montage oder durch elektronische Hilfsmittel, dies gilt auch für Instagram Farbfilter oder ähnliche, zur Erstellung eines neuen urheberrechtlich geschützten Werkes) der gelieferten Fotos bedarf der ausdrücklichen Genehmigung durch den Auftragnehmer. Selbiges gilt für die Weitergabe von Nutzungsrechten an Dritte, welche dem Auftraggeber grundsätzlich nicht gestattet ist. Das bedeutet zum Beispiel wenn die Feierstätte Fotos von ihren Räumlichkeiten für die Nutzung auf deren Webseite, Social-Media Plattformen oder Printwerbung zur Verfügung gestellt bekommen möchte. Die Herausgabe der Aufnahmen ist entsprechend zu vergüten. Dies ist gesondert zwischen den Vertragsparteien abzusprechen.
(3) Eine kommerzielle/ gewerbliche Nutzung der Lichtbildwerke im Nachhinein – gleich welcher Form vorliegend – durch den Auftraggeber selbst oder durch Dritte kann nur mit vorhergehender schriftlicher Zustimmung des Auftragnehmers erfolgen. Dies gilt auch für Bilddateien, welche durch den Auftraggeber oder durch Dritte digital oder anderweitig verändert bzw. verfremdet wurden.
(4) Die zu übertragenden Nutzungsrechte gehen erst nach vollständiger Bezahlung des vereinbarten Honorars in Form von USB-Stick, Digitalen Downloads oder wie vereinbart über.
(5) Erteilt der Fotograf die Genehmigung zu einer Verwertung der Fotos, so kann er verlangen, als Urheber des Lichtbildes genannt zu werden. Macht er von diesem Recht Gebrauch, so berechtigt die Verletzung des Rechts auf Namensnennung den Fotografen zum Schadensersatz.
(6) Der Auftraggeber erhält ausschließlich bearbeitetes Bildmaterial hochauflösend im Format JPG. Die Abgabe von unbearbeiteten, digitalen Rohdaten (RAW) ist ausgeschlossen. Die Aufbewahrung der digitalen Bilddaten ist nicht Teil des Auftrags. Die Aufbewahrung erfolgt demnach ohne Gewähr. Die Mindestanzahl wird durch die Bestätigung des Angebots bestimmt.
(7) Der Auftraggeber erhält vom Fotografen alle vorausgewählten Fotos optimiert und aufbereitet (u.a. Anpassung: Farbe, Kontrast, Farblook, Bildschnitt, etc.) (Kostenpflichtig können auf Wunsch Bilder zusätzlich noch speziell bearbeitet und retuschiert werden).
(8) Individuelle Abweichungen der Nutzungs- und Urheberrechte und Sonderkonditionen bei Personen der Zeitgeschichte müssen schriftlich vereinbart werden.

5 Bildbearbeitung

(1) Der Auftraggeber versichert, dass er dazu berechtigt ist, den Fotografen mit der elektronischen Bearbeitung fremder Lichtbilder zu beauftragen, wenn er einen solchen Auftrag erteilt.

6 Vergütung

(1) Für die Erstellung der Fotos wird ein Honorar als Stundensatz, Tagessatz oder vereinbarte Pauschale inklusive der gesetzlichen Mehrwertsteuer sowie zuzüglich eventueller Reisekosten berechnet.
(2) Fällige Rechnungen sind innerhalb von 07 Tagen ohne Abzug zu zahlen. Bis zur vollständigen Bezahlung des Kaufpreises bleiben die gelieferten Fotos Eigentum des Auftragnehmers.
(3) Eine Herausgabe der Fotos/Bilderdateien erfolgt erst bei kompletter Begleichung der Rechnung.
(4) Wird die für die Durchführung des Auftrages vorgesehene Zeit aus Gründen, die der Auftragnehmer oder dessen Erfüllungsgehilfe nicht zu vertreten hat, wesentlich überschritten, oder vom Auftraggeber gewünscht verlängert, so erhöht sich das Honorar des Auftragnehmers, sofern ein Pauschalpreis auf Grundlage eines Zeitrahmens vereinbart war, entsprechend dem zeitlichen Mehraufwand. Ist ein Zeithonorar vereinbart, erhält der Auftragnehmer auch für die Wartezeit den vereinbarten Stunden- oder Tagessatz, sofern nicht der Auftraggeber nachweist, dass dem Auftragnehmer kein Schaden entstanden ist.
(5) Wünscht der Auftraggeber während oder nach der Fotoproduktion Änderungen, so hat er die entstehenden Mehrkosten zu tragen.
(6) Reisekosten, sonstige Kosten 1. Übersteigt die An- und Abreise des Auftragnehmers den zuvor vereinbarten Umfang oder wurde keine anderslautende schriftliche Vereinbarung getroffen, werden folgende Reisekosten berechnet: bis km 20 sind die Fahrtkosten inklusive. Ab km 21 wird je zusätzlich gefahrenem Kilometer 0,42 € berechnet. Bei Anreise mit der Bahn oder dem Flugzeug sowie bei erforderlicher Übernachtung werden die tatsächlich entstehenden Kosten und Spesen (gegen Beleg) in Rechnung gestellt. Der Auftraggeber hat keinen Anspruch auf die Wahl eines bestimmten Verkehrsmittels für die An- und Abreise oder Wahl eines bestimmten Hotels für die Übernachtung. 2. Durch den Auftrag anfallende sonstige Kosten wie Parkgebühren, Maut- und Autobahngebühren, Porto und Verpackung sind nicht im Honorar enthalten und gehen zu Lasten des Auftraggebers.

7 Terminreservierungsgebühr / Terminstornierungen

(1) Mit der Unterzeichnung des Vertrages ist eine Terminreservierungsgebühr in Höhe von 50% bis 7 Tage nach bestätigter Buchung fällig. Erst mit Eingang des Betrages beim Auftragnehmer gelten die im Vertrag/ in der Buchungsbestätigung genannten Termine als gebucht. Trifft die Terminreservierungsgebühr nicht fristgemäß ein, so ist der Auftragnehmer nicht zur Durchführung des Auftrages verpflichtet. Die Terminreservierungsgebühr ist nicht erstattbar.
(2 In dem Fall eines Rücktritts durch den Teilnehmer / Kunden, steht dem Veranstalter / Fotografen eine Aufwandsentschädigung gemäß der nachfolgenden Staffelung zu und werden nachfolgend in Rechnung gestellt:

– Stornierung durch den Auftraggeber bis zum 60. Tag vor Auftragsbeginn = 50% der vereinbarten Gesamtsumme.
– Stornierung durch den Auftraggeber ab dem 60. Tag vor Auftragsbeginn = 75% der vereinbarten Gesamtsumme.
– Stornierung durch den Auftraggeber ab dem 7. Tag vor Auftragsbeginn = 100% der vereinbarten Gesamtsumme.
(3) Unterbleibt eine Benachrichtigung oder erfolgt die Stornierung nicht fristgemäß, ist ein Ausfallhonorar in Höhe von 100% des vereinbarten Grundhonorars, fällig.
Nichterscheinen / Nichtantritt des Termins / Buchung / Veranstaltung wird mit 50% berechnet. Gutscheine verfallen damit. Der Veranstalter behält sich vor, im Einzelfall eine höhere Entschädigung, entsprechend den ihm entstandenen Kosten, welche dem Kunden / Teilnehmer konkret beziffert und zu belegen sind, zu berechnen. (Bsp. EC Gebühren, Gutscheindruck, Geschenkverpackung, Portokosten etc.)
(4) Ausnahmen hiervon sind ein Krankheitsfall (Brautpaar) der zu fotografierenden Person oder Todesfall (Familie), die zu einer Absage der Trauung/ Feierlichkeiten führen. Eine Überprüfung / Nachweis der Situation liegt im Ermessen des Fotografen.
(5) Der vereinbarte Termin ist für beide Seiten verbindlich. Stornierungen gelten nur in schriftlicher Form per E-Mail an fotografie@jasmin-pieber.at
(6) Die Terminreservierungsgebühr verfällt bei Stornierung / Absage jeglicher Art und wird nicht zurückerstattet sowie kann nicht auf einen neuen Termin übertragen werden.
(7) Die Geltendmachung von weiteren Schäden bleibt hiervon unberührt.

8 Haftung / Gefahrübergang

(1) Für Schäden, gleich welcher Art, anlässlich der Vertragserfüllung haftet der Auftragnehmer für sich und seine Erfüllungsgehilfen nur bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit. Dies gilt nicht für Schäden aus der Verletzung des Lebens, des Körpers oder der Gesundheit sowie aus der Verletzung wesentlicher Vertragspflichten, die er oder seine Erfüllungsgehilfen durch schuldhafte Pflichtverletzungen herbeigeführt haben.
(2) Für Schäden oder Verlust (trotz mehrfacher Sicherungsmaßnahmen) der digitalen Bilddaten haftet der Auftragnehmer nur bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit.
(3) Für Schäden, Mängel oder Verlust durch Subunternehmer oder Lieferanten, welche Ihre Leistungen auf eigene Rechnung erstellen, ist eine Haftung des Auftragnehmers ausgeschlossen.
(4) Bei Reproduktionen, Nachbestellungen und Vergrößerungen können sich Farbdifferenzen gegenüber der Vorlage oder den Erstbildern ergeben. Farbdifferenzen können auch bei Bildabzügen und Drucken jeder Art auftreten, die aus einer digitalen Datei erstellt wurden. Dies ist kein Fehler des Werkes und eine Reklamation ist hierdurch nicht berechtigt.
(5) Die Organisation und Vergabe von Buchungen an den Auftragnehmer, sowohl die Ausführung erfolgt mit größter Sorgfalt. Sollte jedoch auf Grund von Umständen, die der Auftragnehmer nicht zu vertreten hat(z.B. plötzliche Krankheit, Verkehrsunfall, Umwelteinflüssen, Verkehrsstörungen etc.) kein Fotograf zu dem vereinbarten Fototermin erscheinen bzw. zu spät eintreffen, kann keine Haftung für jegliche daraus resultierenden Schäden oder Folgen übernommen werden.
(6) Es wird empfohlen, für sich selbst eine Haftpflicht – und Unfallversicherung abzuschließen. Für Unfälle jeglicher Art übernimmt der Fotograf keine Haftung. Eine Haftung wird ebenfalls für den Fall ausgeschlossen, dass durch Einwirkung von Außen oder höherer Gewalt vor oder während des vereinbarten Foto Termins die Aufnahmen nicht stattfinden können oder währenddessen abgebrochen werden müssen.
(7) Der Fotograf übernimmt keine Klärung von Rechten abgebildeter Personen oder Gegenständen, es sei denn, es wird ein entsprechend unterzeichnetes Release-Formular gegenüber dem Auftraggeber vorgelegt. Dem Fotografen werden vom Auftraggeber nur solche Objekte und Vorlagen überlassen, zu deren Verwendung dieser berechtigt ist und die frei von Rechten Dritter sind.
(8) Der Auftraggeber versichert, dass er an allen dem Fotografen übergebenen Vorlagen das Vervielfältigungs- und Verbreitungsrecht sowie bei Personenbildnissen die Einwilligung der abgebildeten Personen zur Veröffentlichung, Vervielfältigung und Verbreitung besitzt. Ersatzansprüche Dritter, die auf der Verletzung dieser Pflicht beruhen, trägt der Auftraggeber.
(9) Der Auftraggeber hat den Bildautor von Ersatzansprüchen Dritter freizuhalten, die aus der Verletzung dieser Pflicht resultieren.
(10) Der Auftraggeber erklärt, dass er hinsichtlich dem Fotografen zu Erstellung von Aufnahmen übergebener Gegenstände, Bildern oder Bildbestandteilen, oder selbst mitgebrachter Modelle, die Klärung sämtlicher in Betracht kommender Rechte für den Fotografen übernommen hat und diesen insoweit von Ansprüchen von Dritter Seite freihalten wird.
(11) Der Erwerb von Nutzungsrechten über das fotografische Urheberrecht hinaus sowie die Einholung von Veröffentlichungsgenehmigungen bei Sammlungen, Museen etc. obliegt dem Auftraggeber.

9 Reklamationen

(1) Mängelrügen des Auftraggebers müssen nach Erhalt der Ware schriftlich per E-Mail an fotografie@jasmin-pieber.at erfolgen und spätestens 5 Werktage (Mo. – Fr.) nach Übergabe bei dem Fotografen eingegangen sein. Nach Ablauf dieser Frist gelten Bilder als Vertragsgemäß und mängelfrei abgenommen.
(2) Der Fotograf wird nach eigener Wahl unentgeltlich die Vertragsprodukte oder Teile davon nachbessern oder neu liefern, die aufgrund eines innerhalb der Gewährleistungsfrist liegenden Umstandes, insbesondere wegen Fehlen von zugesicherten Eigenschaften, mangelnder Ausführung bzw. Herstellung unbrauchbar werden oder deren Brauchbarkeit erheblich beeinträchtigt wurde.
(3) Bemängeltes Bildmaterial ist vollumfänglich an den Fotografen zurückzusenden. Die Kosten für die Rücksendung trägt der Auftraggeber.
(4) Sofern keine fristgemäße Mängelrüge stattgefunden hat, sind Nachbesserungen aller Art ausgeschlossen. Mit Übergabe der Bilddaten an den Auftraggeber erlischt für den Fotografen die Aufbewahrungspflicht. Eine Archivierung von Bilddaten durch den Fotografen bedarf einer gesonderten Vereinbarung.
(5) Liefertermine für Fotos sind nur dann verbindlich, wenn sie ausdrücklich von dem Auftragnehmer bestätigt worden sind. Der Auftragnehmer haftet für Fristüberschreitung nur bei Vorsatz und grober Fahrlässigkeit.

10 Datenschutz

(1) Der Auftraggeber erklärt sich einverstanden, dass seine zum Geschäftsverkehr erforderlichen, personenbezogenen Daten gespeichert werden. Der Auftragnehmer verpflichtet sich, alle ihm im Rahmen des Auftrages bekannt gewordenen Informationen vertraulich zu behandeln. Daten werden nicht an Dritte weitergegeben, es sei denn, dies ist zur Durchführung des Auftrages erforderlich.

11 Erfüllungsort, Gerichtsstand

(1) Es gilt ausschließlich das Recht der Bundesrepublik Österreich, auch bei Lieferungen ins Ausland.
(2) Nebenabreden zum Vertrag oder diesen AGB bestehen nicht und bedürfen, soweit nachträglich gewollt, zu ihrer Wirksamkeit der Schriftform.
(3) Für den Fall das der Auftraggeber keinen Gerichtsstand in der Bundesrepublik Österreich hat, oder seinen Sitz oder gewöhnlichen Aufenthalt nach Vertragsabschluss ins Ausland verlegt, wird der Wohnsitz des Auftragnehmer als Gerichtsstand vereinbart.
(4) . Die etwaige Nichtigkeit bzw. Unwirksamkeit einer oder mehrerer Bestimmungen dieser ABG berührt nicht die Wirksamkeit der übrigen Bestimmungen. Die Parteien verpflichten sich, die ungültige Bestimmung durch eine sinnentsprechende wirksame Bestimmung zu ersetzen, die der angestrebten Regelung wirtschaftlich und juristisch am nächsten kommt. Erfüllungsort und Gerichtsstand ist der Sitz des Fotografen. Der Fotograf ist jedoch berechtigt, den Auftraggeber an seinem Sitz zu belangen.

WIDERRUFSBELEHRUNG
Widerrufsrecht

Sie haben das Recht, binnen vierzehn Tagen ohne Angaben von Gründen diesen Vertrag zu wiederrufen. Die Widerrufsfrist beträgt vierzehn Tage ab dem Tag des Vertragsabschlusses.
Um ihr Widerrufsrecht auszuüben, müssen Sie mich

Jasmin Pieber Fotografie
Hauptplatz 12-13
9462
Bad St. Leonhard
E-Mail: fotografie@jasmin-pieber.at

mittels einer eindeutigen, textlichen Erklärung (z.B. ein mit der Post versandter Brief oder Email) über Ihren Entschluss, diesen Vertrag zu widerrufen, informieren. Sie können dafür das beigefügte Muster-Widerrufsformular verwenden, dass jedoch nicht vorgeschrieben ist. Zur Wahrung der Widerrufsfrist reicht es aus, dass Sie die Mitteilung über die Ausübung des Widerrufsrechts vor Ablauf der Widerrufsfrist absenden.

Folgen des Widerrufs

Wenn Sie diesen Vertrag widerrufen, habe ich Ihnen alle Zahlungen, die ich von Ihnen erhalten habe, einschließlich der Lieferkosten (mit Ausnahme der zusätzlichen Kosten, die sich daraus ergeben, dass Sie eine andere Art der Lieferung als die von uns angebotene, günstigste Standardlieferung gewählt haben), unverzüglich und spätestens binnen vierzehn Tagen ab dem Tag zurückzuzahlen, an dem die Mitteilung über Ihren Widerruf dieses Vertrags bei mir eingegangen ist. Für diese Rückzahlung verwende ich dasselbe Zahlungsmittel, das Sie bei der ursprünglichen Transaktion eingesetzt haben, es sei denn, mit Ihnen wurde ausdrücklich etwas Anderes vereinbart; in keinem Fall werden Ihnen wegen dieser Rückzahlung Entgelte berechnet.

Haben Sie verlangt, dass die Dienstleistung während der Widerrufsfrist beginnen soll, so haben Sie mir einen angemessenen Betrag zu zahlen, der dem Anteil der bis zu dem Zeitpunkt, zu dem Sie mich von der Ausübung des Widerrufrechts hinsichtlich dieses Vertrages unterrichten, bereits erbrachten Dienstleistungen im Vergleich zum Gesamtumfang der im Vertrag vorgesehenen Dienstleistung entspricht.

Ende der Widerrufsbelehrung von Jasmin Pieber Fotografie

Widerrufsvorlage

Absender:
Name/Vorname: __________________________________________________ 
Telefon: _________________
Straße/Hausnr.: ___________________________________________________ 
E-Mail: __________________
PLZ/Ort: ___________________________________________________________

Empfänger:
Jasmin Pieber Fotografie
Hauptplatz 12-13
9462 Bad St. Leonhard
E-Mail: fotografie@jasmin-pieber.at
Telefon: 0660/47 290 90

Widerruf zum Vertrag vom ______________________________
Sehr geehrte Frau Pieber,
hiermit widerrufen(n) ich/wir* den von mir/uns* abgeschlossenen Vertrag über folgende(n) Dienstleistung(en) (ggf. Rückseite benutzen):
1.) __________________________________________________________________________________________
2.) __________________________________________________________________________________________
3.) __________________________________________________________________________________________
Die Widerrufsfolgen aus dem Anhang des Vertrages hab ich gelesen und verstanden.

Mit freundlichen Grüßen
_________________________________________ ____________________________________________

Ort/Datum Unterschrift
*) Unzutreffendes bitte streichen